Última actualización del sitio 19 de marzo 2012 [VER novedades]

Paciente con insuficiencia mitral severa subaguda


Paciente que presenta antecedentes de disnea de 45 días de evolución rápidamente progresiva e internación por episodio de edema agudo de pulmón que desaparece luego del tratamiento con diuréticos y vasodilatadores. En la Rx de tórax del ingreso se observa derrame pleural bilateral con borramiento de ambos senos costofrénicos y signos radiológicos de congestión venosa con incremento de flujo a vértices, sin cardiomegalia evidente (figura 1).

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Figura 1: Radiografía de tórax en posición de frente en el momento del ingreso con cuadro clínico de edema agudo de pulmón. La silueta cardíaca está oculta por la presencia de derrame pleural bilateral, con borramiento de ambos senos costofrénicos, y los hilios pulmonares se encuentran con signos de congestión.

Se realiza eco doppler que demuestra insuficiencia mitral severa por ruptura de cuerdas tendinosas. Se solicita cateterismo cardíaco como evaluación preoperatoria de cirugía de plástica de válvula mitral. En el mismo se observa un VI de tamaño cavitario normal, sin trastornos segmentarios de la motilidad parietal y prolapso de valva mitral posterior e insuficiencia mitral de grado severo. Las arterias coronarias eran normales (figura 2 y esquema 1).

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Figura 2: Ventriculograma izquierdo en oblicua anterior derecha. Se visualiza insuficiencia mitral de grado severo por prolapso de la valva mitral posterior hacia la aurícula izquierda, con olbiteración de la cámara ventricular en la sístole con fracción de eyección aumentada.

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Esquema 1: En los pacientes con insuficiencia mitral aguda o subaguda la aurícula izquierda es de tamaño normal, por lo que la regurgitación severa provoca incrementos marcados de la presión en la cámara y la consecuente transmisión retrógrada hacia el circuito pulmonar, lo que en general trae aparejado edema de pulmón. Por otro lado la cámara ventricular izquierda tampoco está dilatada y tiene aumento de la fracción de eyección por la caída de la postcarga, ya que una parte substancial del volumen sistólico se dirige a una cámara de baja resistencia como la aurícula izquierda.


Comentario:
Las rupturas de cuerdas tendinosas provocan insuficiencia mitral aguda, que cuando es severa es mal tolerada por el paciente, ya que la regurgitación provoca en la aurícula izquierda pequeña incrementos desproporcionados de la presión dentro de la cámara que se transmiten a las presiones pulmonares. Esto provoca disnea a pequeños esfuerzos o de reposo de instalación aguda o incluso edema agudo de pulmón, como en el caso de este paciente. Para confirmar la instalación aguda del cuadro en general los pacientes no refieren disnea previa, y las cámaras izquierdas son de tamaño normal, ya que la instalación aguda del cuadro no da tiempo a que tanto la aurícula como el ventrículo izquierdo se adapten a la sobrecarga de volumen e incrementen sus diámetros. También es habitual encontrar en el ecocardiograma una válvula mitral de aspecto mixomatoso, pero debemos recordar que en algunos pacientes la ruptura de cuerdas se denomina espontánea o idiopática, sin evidencias de patología orgánica . Luego del tratamiento médico inicial para estabilizar al paciente debe decidirse el tratamiento ulterior, que en los casos de insuficiencia severa puede ser la reparación quirúrgica mediante plástica mitral o recambio valvular. En ocasiones, la insuficiencia mitral se ocasiona por la ruptura provocada por un infarto agudo, generalmente de la cara inferior. En este caso el grado de insuficiencia puede disminuir si parte de la regurgitación se debe a isquemia asociada de los músculos papilares. Otras causas que deben descartarse de insuficiencia mitral aguda son: la endocarditis infecciosa, que puede provocar la insuficiencia por compromiso aislado o combinado del anillo valvular, las valvas o las cuerdas tendinosas, los traumatismos quirúrgicos o por injurias de tórax penetrantes o cerradas y por la valvuloplastia mitral, la disfunción ventricular izquierda aguda, el mixoma auricular izquierdo que prolapsa en la cámara ventricular e impide la normal coaptación de la válvula en sístole y las fallas por perforación, degeneración, fractura o ruptura de las válvulas protésicas.
En cuanto al tratamiento de la insuficicencia mitral aguda, debe recordarse que es fundamental la reducción de la poscarga ventricular a nivel aórtico, para aumentar la eyección hacia este vaso y reducir la regurgitación hacia la aurícula izquierda. En este sentido, es muy importante también el uso de la asistencia circulatoria con balón de contrapulsación aórtico, especialmente para estabilizar al paciente previamente a la cirugía. En pacientes con insuficiencia mitral aguda que están hipotensos también puede asociarse una droga inotrópica a los vasodilatadores. Con respecto al tratamiento quirúrgico debe recordarse que en estos pacientes, especialmente si deben operarse en forma urgente, hay mayor tasa de morbimortalidad con respecto a la cirugía de la regurgitación mitral crónica, por lo que especialmente en aquellos pacientes con insuficiencia valvular originada en un evento isquémico o infarto es ideal la estabilización clínica previa durante 3 o 4 semanas antes de la cirugía. Como en los pacientes con patología crónica, es preferible realizar plástica mitral, y si esto no es factible, realizar el reemplazo como segunda opción. Esto es así debido a que el reemplazo valvular se asocia con peores resultados clínicos a mediano y largo plazo,  debido fundamentalmente a que provoca un deterioro de la función ventricular por deterioro marcado de la geometría de la cámara, rpovocada por la pérdida de continuidad del aparato valvular compuesto por el anillo, las valvas y el aparato subvalvular compuesto por las cuerdas y los músculos papilares.


Referencias:
1)   Brawunwald´s Heart Disease, 8th edition, Saunders, 2008. Valvular Heart Disease, Chapter 62, Catherine Otto and Robert Bonow.